Hydroksyzyna, czyli działanie, dawki i granice bezpieczeństwa

Do jakiej grupy leków należy hydroksyzyna

Hydroksyzyna to lek przeciwhistaminowy o udokumentowanym działaniu przeciwlękowym i uspokajającym, pochodna difenylometanu, sklasyfikowana w charakterystyce produktu jako anksjolityk o kodzie ATC N05BB01. Ta sama charakterystyka zaznacza wprost, że substancja nie należy do tej samej grupy chemicznej co fenotiazyny, rezerpina, meprobamat czy benzodiazepiny.

Mechanizm opisano ostrożnie: hydroksyzyna nie hamuje czynności kory mózgu, a jej działanie może polegać na hamowaniu aktywności niektórych głównych obszarów podkorowych ośrodkowego układu nerwowego. Ma słabe powinowactwo do receptorów muskarynowych, wykazuje działanie spazmolityczne i sympatykolityczne, a jej główny metabolit, cetyryzyna, blokuje obwodowe receptory H1.

Stąd bierze się podwójna rola tego leku. Jedno opakowanie trafia do pacjenta z napięciem i niepokojem, a drugie do pacjenta ze świądem w przebiegu pokrzywki czy wyprysku. To nie pomyłka apteki, tylko dwa zarejestrowane wskazania tej samej substancji.

Co jest wskazaniem, a czego na liście nie ma

Charakterystyka wymienia dwa wskazania: objawowe leczenie lęku u dorosłych oraz objawowe leczenie świądu u dorosłych i dzieci w wieku co najmniej 6 lat. Dopisuje przy tym zdanie, które w praktyce znaczy najwięcej: farmakoterapia lęku powinna być zawsze stosowana jako leczenie uzupełniające, a leczenie powinno być w miarę możliwości rozpoczęte, prowadzone i zakończone przez tego samego lekarza.

Bezsenność nie jest odrębnym wskazaniem, choć to właśnie z nią hydroksyzyna kojarzy się najczęściej. Zapis polisomnograficzny u pacjentów z zaburzeniami lękowymi i bezsennością wykazał po dawce dobowej 50 mg wydłużenie całkowitego czasu snu, skrócenie czasu przebudzeń w nocy i skrócenie czasu zasypiania. Sen bywa więc następstwem leczenia lęku, a nie celem, dla którego lek zarejestrowano, i o takim zastosowaniu decyduje lekarz prowadzący.

Pełny wykaz substancji o działaniu przeciwlękowym z podziałem na grupy zebraliśmy na liście leków przeciwlękowych.

Po jakim czasie działa i jak długo pozostaje w organizmie

Charakterystyka podaje dwie różne liczby, bo hydroksyzyna ma dwa efekty. Działanie sedacyjne rozpoczyna się po 30 do 45 minut od przyjęcia tabletki, a działanie przeciwhistaminowe po około godzinie od podania doustnego. Maksymalne stężenie w osoczu lek osiąga w ciągu mniej więcej dwóch godzin.

Z tego nie wynika, że po trzech kwadransach widać pełny efekt przeciwlękowy. Działanie anksjolityczne potwierdzono zapisem EEG i testami psychometrycznymi, ale to ocena z całego przebiegu leczenia, a nie z jednego wieczoru. Wnioskowanie po pierwszej tabletce najczęściej myli senność ze zmniejszeniem lęku, bo senność pojawia się szybciej i jest po prostu bardziej odczuwalna.

Okres półtrwania u dorosłych wynosi około 14 godzin, w zakresie od 7 do 20 godzin. U osób w podeszłym wieku wydłuża się do 29 godzin, a u dzieci jest krótszy: około 4 godzin u rocznych niemowląt i około 11 godzin u czternastolatków. Przy niewydolności wątroby działanie przeciwhistaminowe pojedynczej dawki może się wydłużyć nawet do 96 godzin. To dlatego ta sama tabletka u dwóch osób daje zupełnie inny czas utrzymywania się senności.

Dawki podane w charakterystyce produktu

Nad całym dawkowaniem stoi jedna reguła zapisana w charakterystyce: stosować najmniejszą skuteczną dawkę, a czas leczenia utrzymać możliwie najkrótszy. Poniższe wartości są pułapami z dokumentu rejestracyjnego, a nie zaleceniem dla konkretnej osoby.

• Dorośli, objawowe leczenie lęku. 50 mg na dobę podzielone na trzy dawki: 12,5 mg, 12,5 mg i 25 mg, przy czym większą dawkę można przyjmować wieczorem. W cięższych przypadkach dopuszcza się do 100 mg na dobę. Maksymalna dawka dobowa wynosi 100 mg.
• Dorośli, objawowe leczenie świądu. Początkowo 25 mg wieczorem, około godziny przed snem, w razie potrzeby do 25 mg trzy do czterech razy na dobę, maksymalnie 100 mg na dobę.
• Osoby w podeszłym wieku. Charakterystyka nie zaleca stosowania hydroksyzyny w tej grupie ze względu na wolniejszą eliminację i większe ryzyko działań niepożądanych. Jeśli lek jest stosowany, leczenie zaczyna się od połowy zalecanej dawki, a maksymalna dawka dobowa wynosi 50 mg.
• Zaburzenia czynności nerek. Charakterystyka podaje cztery przedziały: eGFR od 60 do poniżej 90 ml/min - 100 procent zalecanej dawki; od 30 do poniżej 60 ml/min - 50 procent; od 15 do poniżej 30 ml/min - 25 procent; poniżej 15 ml/min, czyli schyłkowa niewydolność nerek - 25 procent dawki, i to tylko trzy razy w tygodniu. Powodem jest wolniejsze wydalanie cetyryzyny, metabolitu hydroksyzyny.
• Zaburzenia czynności wątroby. Zalecana ostrożność i rozważenie zmniejszenia dawki, a przy regularnym stosowaniu kontrola czynności wątroby.

Dzieci poniżej 6 lat nie dostają tabletek powlekanych ze względu na trudności z połykaniem, a bezpieczeństwa i skuteczności hydroksyzyny poniżej 12. miesiąca życia po prostu nie określono. U dzieci od 6. do 17. roku życia zarejestrowanym wskazaniem jest wyłącznie świąd, w dawce od 1 do 2 mg na kilogram masy ciała na dobę.

Działania niepożądane, których można się spodziewać

W badaniach kontrolowanych placebo, obejmujących 735 pacjentów przyjmujących do 50 mg na dobę i 630 osób otrzymujących placebo, senność wystąpiła u 13,74 procent leczonych wobec 2,70 procent w grupie placebo. Ból głowy zgłoszono u 1,63 procent wobec 1,90 procent przy placebo, zmęczenie u 1,36 wobec 0,63 procent, a suchość w jamie ustnej u 1,22 wobec 0,63 procent. Senność jest więc jedynym objawem, który wyraźnie odróżnia lek od placebo.

Po wprowadzeniu do obrotu sedację zgłaszano często. Niezbyt często pojawiały się zawroty głowy, bezsenność, drżenie, pobudzenie i splątanie, rzadko dezorientacja, omamy, drgawki, dyskineza oraz zaburzenia akomodacji i niewyraźne widzenie. Paradoksalne pobudzenie zamiast wyciszenia jest opisanym, choć rzadkim, przebiegiem, a u dzieci drgawki zgłaszano częściej niż u dorosłych.

Osobno charakterystyka wymienia zaburzenia serca: rzadko zatrzymanie akcji serca, migotanie komór i częstoskurcz komorowy, a z częstością nieznaną komorowe zaburzenia rytmu typu torsade de pointes i wydłużenie odstępu QT. Dokument nakazuje przerwać leczenie, jeśli wystąpią objawy przedmiotowe lub podmiotowe mogące wiązać się z zaburzeniami rytmu serca, i natychmiast zgłosić się do lekarza.

Do tego dochodzi wpływ na codzienne funkcjonowanie: hydroksyzyna może zaburzać zdolność reakcji i koncentracji, a pacjentów należy przestrzec przed prowadzeniem pojazdów i obsługiwaniem maszyn. Przy dużych dawkach opisano suchość błony śluzowej jamy ustnej, co przy dłuższym stosowaniu przekłada się na stan zębów.

Kto nie może przyjmować hydroksyzyny

Lista przeciwwskazań jest krótka i konkretna, a przy tym w większości niewidoczna dla samego pacjenta bez wywiadu i wcześniejszych badań.

• nadwrażliwość na hydroksyzynę, cetyryzynę lub inne pochodne piperazyny, aminofilinę, etylenodiaminę albo substancje pomocnicze,
• porfiria,
• ciąża i karmienie piersią, przy czym charakterystyka odnotowuje u noworodków matek leczonych hydroksyzyną w późnym okresie ciąży między innymi hipotonię, zaburzenia ruchowe i zahamowanie czynności ośrodkowego układu nerwowego,
• stwierdzone nabyte lub wrodzone wydłużenie odstępu QT,
• znane czynniki ryzyka wydłużenia odstępu QT: choroba układu krążenia, znaczące zaburzenia elektrolitowe w postaci hipokaliemii lub hipomagnezemii, nagła śmierć sercowa w rodzinie, znacząca bradykardia oraz przyjmowanie leków wydłużających QT lub wywołujących zaburzenia rytmu typu torsade de pointes.

Poza przeciwwskazaniami charakterystyka nakazuje ostrożność u osób z jaskrą, niedrożnością dróg moczowych, osłabioną perystaltyką przewodu pokarmowego, nużliwością mięśni, otępieniem oraz zwiększoną skłonnością do drgawek. Wymienia też ostrożność u pacjentów z czynnikami ryzyka udaru mózgu. Tabletki zawierają laktozę, co ma znaczenie przy dziedzicznej nietolerancji galaktozy i niedoborze laktazy.

Połączenia, których charakterystyka zabrania

Osobny punkt dokumentu nosi nagłówek połączenia przeciwwskazane. Obejmuje jednoczesne stosowanie hydroksyzyny z lekami wydłużającymi odstęp QT lub wywołującymi zaburzenia rytmu typu torsade de pointes, a wśród przykładów wymienia leki przeciwarytmiczne klasy IA i III, w tym chinidynę, dyzopiramid, amiodaron i sotalol, niektóre leki przeciwhistaminowe, haloperydol, cytalopram i escytalopram, meflochinę, erytromycynę, lewofloksacynę, moksyfloksacynę, pentamidynę, prukalopryd, toremifen, wandetanib oraz metadon.

To najczęstszy powód, dla którego pacjent leczony już na zaburzenie lękowe nie dostanie hydroksyzyny jako dodatku. Dwa popularne leki przeciwdepresyjne, cytalopram i escytalopram, są w tym wykazie wprost, a pacjent zwykle nie ma powodu podejrzewać, że to problem kardiologiczny, a nie psychiatryczny.

W pierwszych tygodniach leczenia lekiem przeciwdepresyjnym oraz po każdej zmianie dawki lęk, niepokój i myśli samobójcze mogą przejściowo się nasilić, najwyraźniej u osób poniżej 25. roku życia. To okres, w którym kontakt z lekarzem powinien być częstszy, a nie rzadszy. Jeśli pojawiają się myśli o odebraniu sobie życia, nie czekaj na termin konsultacji: zadzwoń na Telefon zaufania 116 123, na całodobowe i bezpłatne Centrum Wsparcia 800 70 2222, młodzież na 116 111, a w stanie nagłego zagrożenia życia pod numer 112.

Poza połączeniami przeciwwskazanymi dokument wymienia dalsze zależności. Alkohol nasila działanie hydroksyzyny i należy unikać picia alkoholu w trakcie leczenia. Odradza się jednoczesne podawanie z inhibitorami MAO. Hydroksyzyna jest inhibitorem CYP2D6 i w dużych dawkach może wchodzić w interakcje z metoprololem, propafenonem, tymololem, fluoksetyną, fluwoksaminą, amitryptyliną, klomipraminą, dezypraminą, duloksetyną, imipraminą, paroksetyną, wenlafaksyną, arypiprazolem, rysperydonem, tiorydazyną, kodeiną, dekstrometorfanem, flekainidem, meksyletyną, ondansetronem, tamoksyfenem i tramadolem.

Metabolizm hydroksyzyny zależy od dehydrogenazy alkoholowej i CYP3A4/5, więc silne inhibitory tych enzymów, na przykład ketokonazol, itrakonazol, klarytromycyna, a także disulfiram i metronidazol, podnoszą jej stężenie we krwi. Cymetydyna w dawce 600 mg dwa razy na dobę zwiększała stężenie hydroksyzyny w osoczu o 36 procent. Przed testami alergicznymi lub próbą prowokacji oskrzeli z metacholiną leczenie należy przerwać co najmniej na 5 dni, bo lek zafałszuje wynik.

Dlaczego wymaga recepty

Powód nie jest administracyjny, tylko wynika wprost z poprzednich punktów. Żadnego z przeciwwskazań, które przesądzają o bezpieczeństwie, nie da się sprawdzić przy okienku aptecznym: wydłużenia odstępu QT, choroby układu krążenia w rodzinie, hipokaliemii, ciąży, upośledzenia czynności nerek czy listy przyjmowanych leków. Farmaceuta nie ma do tych informacji dostępu, a pacjent często sam nie wie, że lek na arytmię albo antybiotyk z jego pudełka znajduje się w wykazie połączeń przeciwwskazanych.

Kategoria Rp nie oznacza jednak, że hydroksyzyna jest substancją kontrolowaną. W wykazie substancji psychotropowych i środków odurzających jej nie ma, w odróżnieniu od alprazolamu, lorazepamu, klonazepamu i klorazepatu, które należą do grupy IV-P. Co z tego wynika dla ryzyka uzależnienia, opisujemy na stronie czy hydroksyzyna uzależnia. Skąd bierze się przekonanie, że kiedyś dało się ją kupić bez recepty, rozkładamy na czynniki na stronie hydroksyzyna bez recepty.

Co powiedzieć lekarzowi, zanim przepisze hydroksyzynę

Przy tej substancji wywiad rzadko rozbija się o samo nasilenie lęku. Rozstrzygają dane kardiologiczne i lista leków, więc opisz wprost: wszystkie przyjmowane preparaty wraz z nazwami, rozpoznane choroby serca i zaburzenia rytmu, przypadki nagłego zgonu sercowego w rodzinie, ciążę lub karmienie piersią, choroby nerek i wątroby, jaskrę, padaczkę oraz to, czy prowadzisz pojazdy lub obsługujesz maszyny zawodowo.

Wyniki jonogramu, EKG albo kreatyniny, jeśli je masz, warto dołączyć od razu. To one najczęściej przesądzają, czy lekarz może uznać leczenie za zasadne, czy poprosi o uzupełnienie. Opłata pokrywa konsultację lekarską, a nie wystawienie dokumentu; przebieg oceny, terminy realizacji i zasady rozliczenia opisujemy osobno na stronie konsultacja lekarska online.

Najczęstsze pytania